明心堂医案医话（三）：试论“胃为肾之关”

写在第三篇文章之前：

基层医生并不好当，患者一般要求中医大夫一周的处方就得有明显疗效，否则，患者就会认为这个大夫技术不过硬，不会给我们基层大夫太多时间去慢慢调整身体，所以，这里介绍的方剂药味较多，剂量较大，跟教科书上的方剂比有点杂乱的感觉，好像也不符合一些现代中医提倡的不超过12味药的要求，但目前面对临床实际需要，我现在还是以取得疗效，让患者短期内解除病痛为目的，总结了这些方剂，并以真实的面貌原原本本的写出来，所以请编辑、读者和业内人士见谅。由于白天诊务繁忙，有些医案是到了晚上，或后来得知患者疗效很好后总结的，所以在兼证、舌脉的描述上有时不一定很准确，请取其精华，弃其糟粕，一并见谅。

明心堂医案医话（三）：试论“胃为肾之关”

缩泉丸加减方最大的特点是：方中大量应用黄芪、党参、白术、山药、芡实、炙甘草等补脾益气的药物来治疗肾系的疾病，而且所用药味、药量多于补肾祛寒、固泉缩尿的药物，好像有点喧宾夺主的感觉，但实际上是运用了一种“培土治水”的治法。这一经验来自一位姓孙的儿科中医前辈，她在治疗慢性肾炎、肾病综合症的蛋白尿，尿频、尿床等肾系疾病时，往往大量应用上述的补脾益气药物，取得良好效果。

中医界一直有一句话争论不休。现代版本的《内经•水热穴论》“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上于溢于皮肤，故为跗肿”。清代，陈士铎却多次在其著作中提到“胃为肾之关”，并指出“胃为肾之关，非肾为胃之关，《内经》年久讹写误传，世人错认肾为胃之关门，胃气先弱，不能为肾闭其关门……”(《辨证录•卷十•种嗣门》)。到底是“肾为胃之关”还是“胃为肾之关”，如何理解“胃为肾之关”？只有通过不断临床实践检验理论的正确与否。今就个人现在所在层次试论之： 肾属水，脾胃属土，土克水。肾之关门不利，可以理解为两个层面：关门不开，将引发水液的壅塞，排出不畅而水肿、癃闭等；关门不合，可引发水液排泄过度，不能固摄而遗尿、尿频、遗精、水泻、消渴等。在治疗上确实可以采用补脾胃的方法治疗肾的关门不利引起的水液代谢失常类疾病。故而说“胃为肾之关”个人认为可以成立。

试观天下之大江、大河、湖泊、溪流、水井、泉眼，甚而汪洋大海是为五行之属水者，承载制约他们的是什么呢？“土”。在水的周围：江河湖泊、溪流井泉有堤坝水岸，大海大洋有沙滩岸礁；在水的底部有河床、江底、湖底、海底、井底；岸也好，堤坝也好，沙滩也好，礁石也好，泥也好，都归属五行里面的“土”。 在人体“土”对应着五臓里面的脾，六腑里面的胃。在更深层次“土”对应着八卦（乾、坎、艮、震、巽、离、坤、兑）里面的“坤”、四大（地、火、水、风）里面的“地”。他承载了一切水，同时也在治理约束着一切水。运用“土克水”的理论来调节水液代谢，可以理解为两个层面：一，“培土治水”防止水的过度泛滥流淌；二，“疏土治水”防止水的壅遏不通。否则就会引起异常。一如果不能“培土治水”水液就会泛滥溢出，在自然界表现为没有堤岸的卫护，江河将泛滥成洪水，海洋将掀起海啸漫堤；在人体表现为脾虚导致肾之关门不合，水液泛滥溢于经络臓腑之外的水肿、遗尿、尿频、尿急、尿里有蛋白、遗精、早泄、流涎、水泻、下消等病症；二，如果不能“疏土治水”水也就会壅塞不通，在自然界表现为堰塞湖、在大江大河上修建水电站、大坝带来的危害；在人体表现为脾虚导致肾之关门不开，水液壅塞于经络臓腑的水肿癃闭、腹水、胸水、痰饮等病症。

那么如何调理、纠正这种不正的状态呢？上古时期的大洪水，可以看作是自然界的水液代谢失调，大禹的父亲鲧，采用堤工障水，作三仞之城，就是用简单的堤埂把居住区围护起来以障洪水，九年而不得成功，最后被放逐羽山而死。大禹治水，禹总结父亲的治水经验，改鲧“围堵障”为“疏顺导滞”的方法，就是利用水自高向低流的自然趋势，顺地形把壅塞的川流疏通。把洪水引入疏通的河道、洼地或湖泊，然后合通四海，从而平息了水患，使百姓得以从高地迁回平川居住和从事农业生产。后来禹因此而成为夏朝的第一代君王，并被人们称为“神禹”而传颂于后世！

在治疗人体疾病时，古人运用五行生克制化理论创造的“培土治水”，和“疏土治水”理论，采用调理脾胃的方法治疗肾的关门不利引起的水液代谢疾病，疗效可靠。应用此理论创造的方剂如治疗水肿的实脾饮；治疗痰饮的苓桂术甘汤、肾著汤；治疗五更泄的四神丸等仔细体会都蕴含着这一理论。缩泉丸加减方，也是通过补脾益气治疗肾的关门不利、膀胱失约所导致的水液代谢失调的尿频病症，就是一个实际运用的例子。

下面再举一例： 患者：刘**，女，29岁，首诊2012年3月26日，主诉：妊高症后，蛋白尿（++～+++）持续两年。现病史：患者怀孕期间发现妊高症，经西药治疗，分娩后血压恢复正常，但尿蛋白一直维持在（++～+++），谷丙转氨酶轻度异常（最近一次ALT：47），多方治疗，无明显效。身体消瘦，面色黧黑，心烦易怒，倦怠乏力，纳谷不香，二便尚可，舌淡红苔薄白，舌体偏瘦，脉沉细而弦。 治则：滋肾阴，养肝血，平肝用——熄肾络之火； 健脾益气——固肾络之堤岸。 处方：六味地黄丸加减 熟地30克 山萸肉30克 山药20克 茯苓20克 泽泻15克 牡丹皮15克 黄芪30克 党参30克 芡实20克 鸡内金15克 白术15克 柴胡15克 半夏15克 黄芩15克 甘草15克 生姜15克 大枣15克 白芍20克 枳壳15克 女贞子15克 旱莲草20克 枸杞子15克 5剂 用法：水煎服，一剂一天半，早晚各一服。

二诊2012年4月5日， 自诉：于2012年4月3日在县医院复查尿常规：蛋白（—），ALT：44。自觉脾气明显好转，胃口好，大便通畅，睡眠足，倦怠乏力之感明显减轻。 处置：效不更方，上方加五味子10克，降转氨酶，收敛肾气。 按：后来，患者又有些小毛病来诊所调理时告知，上次一共服用中药10剂，尿蛋白转阴，肝功也恢复正常。至今已将近两年未复发。

分析： 患者职业：教师，平素心烦易怒，工作繁忙，在妊娠期间，阴血更显不足，肝阳上亢，导致血压升高，肝火伤络，导致肾络损伤，尿中漏出蛋白。分娩后，阴分渐充，肝火下降，血压恢复正常，但肝火仍旺，肾络之损伤一直未能完全修复，故而尿蛋白持续不降。肝火仍旺，故转氨酶一直稍高。古代并无蛋白尿这一病症，治疗起来从何着手呢？我们可以把它看作是肾臟里面的络脉血管的堤岸作用减弱，使得肾臟络脉里面的精华漏出脉外！处方中：融合了六味地黄汤、小柴胡汤、芍药甘草汤、四逆散、二至丸尤其大量应用补脾益气的黄芪、党参、芡实、内金、白术、甘草，总观全方，使肾阴充足，肝火潜降，情绪舒缓，肾络得到修复，蛋白不再漏出。故而取效甚捷。